各市州、甘肅礦區衛生計生委、蘭州新區衛計和食藥監局，省衛生計生委綜合監督局，省屬各醫療機構：

為進一步貫徹落實各項健康扶貧政策，根據《甘肅省健康扶貧專責工作組成員單位責任清單及督導考核問責辦法》（甘衛發〔2018〕165號）等文件規定，現將各地區醫療機構落實“先看病后付費”、“一站式”結報、報銷比例達到“85%”以上、控制不合規費用、“3000元醫療救助”政策、“全國健康扶貧動態管理系統”中各項數據填報等監測指標予以通報，并適時啟動約談、問責機制。同時為進一步夯實基層健康扶貧工作基礎，對各級醫療機構電子病歷數據質量、各市州村衛生室基層醫療衛生機構管理信息系統啟用情況一并進行監測通報。本月起電子病歷數據質量一并正式納入約談、問責機制。

一、總體情況

1月21日-25日全省共有建檔立卡貧困人口出院病人數15374例，14524例合規報銷比例大于85%，其中，11065例介于85%-90%之間，占總出院病人71.97%；3459例大于90%，占總出院病人22.50%；846例轉人工, 占總出院病人5.50%。7例存在不合規費用。因建檔立卡貧困戶身份識別問題未能實現“先看病后付費”、“一站式”結報、合規醫療費用實際報銷比例低于85%、個人合規自付費用大于3000元的共有96例。

二、省屬10家醫療機構數據監測情況

1月21日-25日監測數據顯示，省屬10家醫療機構各項指標均合格。

三、各市州二級以上醫療機構數據監測情況

1月21日-25日監測數據顯示，共有7例存在不合規費用，具體情況為：寧縣第二人民醫院1例，寧縣中醫院1例，鎮原縣中醫院4例，隴南市婦幼保健院1例。以上四家醫院產生不合規費用的主要原因是因藥品對碼不規范，請立即整改。張家川回族自治縣中醫院4例未實現“一站式”結報。

四、各市州鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構數據監測情況

1月21日-25日監測數據顯示，所有基層醫療機構各項指標均合格。

五、建檔立卡貧困戶身份識別有關情況

1月21日-25日監測數據顯示，建檔立卡貧困戶身份識別有問題的共有96例。其中在城鄉居民醫保結算系統顯示患者不是建檔立卡貧困戶共74例；雙重身份（是建檔立卡戶，又是退休職工或其他參合人員）共13例；出入院身份不一致的共6例；身份基本信息有誤（姓名、身份證號碼等）的共3例（詳見附件）。

六、建檔立卡貧困戶醫療報銷轉人工審核有關情況

1月21日-25日監測數據顯示，其中直接從醫院HIS系統抓取轉人工審核的共846例，經與保險公司核對符合條件實際轉人工案例數共有797例。

醫院傳輸“一站式”標志有誤（實際已實現“一站式”）案例數共有26例，分別是：岷縣人民醫院1例，定西市第二人民醫院1例，慶陽市婦幼保健院3例，鎮原縣第二人民醫院21例。請上述醫院按要求整改到位。

合規醫療費用實際報銷比例在85%以上，不需要保險公司報銷案例數共有18例，分別是卓尼縣洮河林業職工醫院4例，岷縣人民醫院3例，安定區第二人民醫院1例，碌曲縣人民醫院1例，臨洮縣人民醫院1例，岷縣中醫院1例，定西市第二人民醫院2例，岷縣中醫院4例，天祝藏族自治縣人民醫院1例。

不在“一站式”報銷范圍（婦幼保健站等非定點醫院）案例數5例，主要是天水市秦州區眼科醫院。

各醫療機構核實補報的轉人工審核共96例。

七、電子病歷數據質量及村衛生室信息系統啟用情況

（一）電子病歷數據質量

根據《甘肅省全民健康信息平臺接口文檔》，對各醫療機構上傳到全民健康信息平臺的電子病歷從完整性、一致性、規范性、及時性等多個方面進行了綜合評價打分，從1月21日-25日監測數據顯示，總體情況如下：

1、省屬醫療機構電子病歷數據質量情況：

較好的是甘肅省人民醫院、甘肅中醫藥大學附屬醫院、甘肅省第二人民醫院（見表1）。

表1   省屬醫療機構電子病歷數據質量統計表

2、分市州電子病歷數據質量情況

較好的是：定西市、武威市、酒泉市。

較差的是：慶陽市、平涼市、隴南市。（詳見表2）。

表2   各市州二級以上醫院電子病歷數據質量統計表

（二）村衛生室信息系統使用情況

1月21日-27日監測數據顯示，基層醫療衛生機構管理信息系統（以下簡稱“村衛生室信息系統”）按市州統計累計使用率較好的是：嘉峪關市、平涼市、酒泉市（詳見表3）。

表3  甘肅省村衛生室基層醫療衛生機構管理信息系統使用情況統計表（不包括蘭州）

八、“全國健康扶貧動態管理系統”主要監測指標情況

經對2019年1月28日“全國健康扶貧動態管理系統”中幫扶對象因病致貧因病返貧核實完成率、核準患病對象救治比例、2018年新增因病對象核實率、2018年新增對象救治信息填報率、2018年救治對象自付比5項指標做綜合排序,各市州綜合指標均已超過97%，其中武威、白銀、金昌三市綜合指標分別為98.08%、98.05%和98.01%，排全省前三，排序靠前的原因是核實核準率都已超過99.50%，自付比均在10%以內，請繼續做好貧困患病對象救治和數據采集工作。定西、隴南、天水三市綜合指標分別為97.18%、97.31%和97.34%，排全省后三位。排名靠后的主要原因是數據更新后幫扶對象核實完成率和2018年新增對象核實率低于99%，定西、隴南兩市自付比高于10.50%。

考慮到天水、隴南、定西三個市州數據更新后對象變動規模大、節前核實核準工作困難較多等實際因素，本次通報對排名靠后的市州不做批評，請利用節前工作時間，抓緊做好核實核準、救治政策協調落實和數據采集填報工作（詳見表4）。

表4     截至2019年1月28日“全國健康扶貧動態管理系統”重要指標情況表（單位：%）

九、存在的問題及整改要求

（一）個別建檔立卡戶身份識別不精準

針對在城鄉居民醫保結算系統顯示不是建檔立卡貧困戶的74例患者，由當地人社部門和扶貧辦逐一核查身份信息，并由當地扶貧辦負責在省級扶貧大數據庫中予以更正；針對重復參保的建檔立卡貧困戶，醫療機構在報銷時，按后參保信息予以報銷；針對出入院身份不一致的6例患者，由當地醫保部門將人員基本信息及時反饋扶貧部門負責解決。

（二）建檔立卡戶醫療報銷轉人工審核數量較大

目前每周建檔立卡貧困戶住院報銷轉人工審核的例數較多，占總出院人數的5%左右，請各醫療機構在上傳數據過程中不要將已完成“一站式”結報的病例，標注成“轉人工審核”，嚴重影響“一站式”結報政策的落實；保險公司要優化報銷流程，簡化報銷人工審核程序及時進行報銷，減少轉人工審核的例數。

（三）電子病歷數據質量較差

甘肅省腫瘤醫院、甘肅省康復中心醫院、慶陽市電子病例數據質量較差，整改效果不明顯。

（四）“全國健康扶貧動態管理系統”主要監測指標填寫不準確

請“全國健康扶貧動態管理系統”各項監測指標排名靠后的市州，接到本通報后，加強協調，查闕補漏，督促落實相關救助政策，準確反映我省健康扶貧工作成效，并做好2019年慢病簽約服務對象的簽約和隨訪工作。各市州在做好信息采集工作的同時，要做好政策宣傳宣講工作，提升服務水平，提高政策知曉率和群眾滿意度。

十、各部門職責及約談問責方式

通報中出現的問題，涉及人社、民政、衛生計生、保監等部門，各地區相關部門要高度重視存在的問題依據各自職責，認真核查整改。其中，建檔立卡貧困人口住院合規醫療費用實際報銷比例達“85%”由省醫保局牽頭，各地區人社、大病保險經辦機構負責落實整改；“先看病后付費”、“一站式”結報由省醫保局牽頭，各地區人社、民政、大病保險經辦機構負責落實；醫療救助兜底保障由民政部門負責落實整改；不合規費用由衛生計生部門負責落實整改。

對被通報的醫療機構第一次被通報自行整改；第二次被通報，由省衛生計生委提醒約談相關市州衛生計生委和省屬醫療機構，各市州衛生計生委提醒約談轄區醫療機構；第三次被通報，省衛生計生委建議當地黨委政府對相關單位和人員進行問責。各市州衛計委要將約談、問責情況及時向省衛生計生委反饋。

省衛生健康委健康扶貧處聯系人：何乃玉，聯系電話：13893166200

省衛生計生統計信息中心聯系人：白煥莉，聯系電話：18993295151

附件：全省建檔立卡貧困戶身份識別不一致問題數據匯總表（1月21日-1月25日）.xlsx

甘肅省衛生健康委員會辦公室

               2019年1月31日