全面推進慢性病綜合管控

不斷提升人民群眾健康水平

近年來，黨中央國務院高度重視慢性病防治與管理工作，出臺了一系列文件和政策來加強慢病綜合管控工作。省委省政府也出臺了多項制度文件以及優惠政策，也對慢性病的治療及管理提出了明確的要求。2018年以來，省衛生健康委聯合省直多個部門印發一系列制度措施來規范以高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙為重點的慢性病綜合防治和管理，成立了慢性“四病”臨床質控中心來規范各級醫療機構的診療行為。2019年省衛生健康委將全面加強慢病防控與管理工作納入衛生健康十項重點工作之一重點推動，省衛生健康委將醫防融合的思想貫穿各項工作之中，多次召開工作調度會來推動慢性“四病”綜合防治管理工作。今天我們召開全省慢性病綜合防控工作推進會議，主要目的是加強領導，統一認識，明確責任，形成合力，建立防、治、管、教“四位一體”的慢性病綜合防治管理機制，構建醫防融合的慢性病防治模式，將我省慢性病管理的政策措施落到實處，讓老百姓真正受益。剛才疾控處徐莉處長為大家解讀了省衛生健康委《關于加強慢性“四病”綜合防治管理的通知》，文件提出的任務目標、職責分工、結果考核等都非常明確，大家一定要認真的去學習、去貫徹落實，真正把慢性病病人管起來、管出質量。

下面我就全面推進慢性病綜合管控，不斷提升人民群眾健康水平講三點意見：

一、提高政治站位，充分認識慢性病防治與管理在提升全民健康水平方面的重要意義

堅決打贏扶貧攻堅戰，確保到2020年所有的貧困地區和貧困人口一道邁入小康社會，這是以習近平同志為核心的黨中央對全國人民的莊嚴承諾。習近平總書記在全國衛生與健康大會上的講話中指出，沒有全民健康就沒有全面小康。我們這幾年的重點工作放到了打贏扶貧攻堅戰上面，大家作為這項工作的親歷者和踐行者，應該是深有感觸，慢病管理不好，小康目標就不可持續。

中華人民共和國成立70周年來，人均預期壽命從35歲上升為77歲，這是醫療衛生工作取得的一項重要成果，有研究結果顯示，疾病預防控制對人均期望壽命延長的貢獻達77.9%，這其中慢性病的防控占到了相當大的比重。但是近幾年我省慢性病導致的死亡比例在逐年攀升，而且攀升的比例逐年提升。監測數據顯示，我省慢性病導致的死亡占總死亡的比例已經從 1990年的72.6%上升至2018 年的89.3%，慢性病導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%以上，這些費用還不包括外出就醫產生的費用。同時，慢性病還造成患者勞動力的散失、生活質量下降，加重患者家庭生活負擔，慢性病已經成為直接影響人民群眾身心健康的重大公共衛生問題，它關系千家萬戶，關系整個民族的健康發展?？梢哉f，慢性病綜合防控工作是一項關系廣大人民群眾身體健康的重大民生事項。

當前全黨上下都在深入開展“不忘初心，牢記使命”的主題教育，對于我們來說，維護人民健康是我們的行業天職，提升慢性病綜合防控水平，減低和減緩并發癥的發生，減少慢性病造成的過早死亡是我們亟需解決的問題，我們要從實現貧困人口脫貧攻堅目標任務的角度出發，提高政治站位，充分認識慢性病綜合管控在提升全民健康水平方面的重要意義，主動作為，積極推動慢性病綜合防控各項工作任務的落實。

二、準確把握我省慢性病防控工作存在的問題和不足

近年來，省衛生健康委按照省政府辦公廳印發的《甘肅省防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》等文件精神，積極推進慢性病綜合防控工作，探索建立政府主導的慢性病綜合防控工作機制和模式，全省健康支持性環境持續改善，群眾健康素養逐步提升，慢性病綜合防控成效初顯，但是與國家要求和東部沿海地區相比，還存在很大差距，各項慢性病防控工作在廣度和深度上還面臨很多問題與困難，現有防治體系和服務能力難以滿足人民群眾的健康需求，慢性病防治形勢仍然嚴峻。

（一）重點慢性病患者底數不清，管控不到位

目前，全省高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等重點慢性病管理方面存在底數不清、管理有限、管理質量不高的問題。最新監測數據表明，我省18歲以上人群高血壓患病率為28%、糖尿病患病率為7.6%，以此推算，全省高血壓患者約為600萬、糖尿病患者約為200萬，全省居民健康檔案系統中顯示管理的高血壓患者只有174.7萬、糖尿病患者只有34.4萬，絕大多數患者游離在管理范圍之外。一季度末，全省高血壓管理人群血壓控制率63.39 %，5個市州未達到考核要求；糖尿病管理人群血糖控制率61.64 %，8個市州未達到考核要求。統計報表的數據尚且如此，實際的管控效果更是可想而知。甘肅是海拔高、經濟落后、自然環境差、人民的生活水平低、全民健康意識差的省份，慢性病的實際發病率要高出全國的平均水平。因此，摸清慢性“四病”患者、尤其是建檔立卡貧困人口中慢性“四病”患者的底數，把他們管起來、管出質量來，是當務之急。

（二）慢性病防治管理責任不清，管理不規范

從衛生健康行業內部來講，慢性病防控責任不清、管控效果欠佳的問題比較突出。全省專業公共衛生機構、二級及以上醫療機構和基層醫療衛生機構防、治、管、教“四位一體”的慢性病防控體系還沒有完全建立，綜合防控機制尚未形成，政策、組織、經費保障、政府績效考核及問責、激勵辦法等尚有缺失，政府部門和有關單位缺乏積極的溝通與銜接機制，慢性病醫防融合的工作模式還有待進一步健全完善。

從2009年新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來，公共衛生服務體系逐步完善，公共衛生服務的內涵不斷擴大，基本公共衛生經費從2009年的人均8元，增加到了2019年的人均60元，對高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者的管理是基本公共衛生服務重要的內容，但是基本公共衛生服務開展11年來，我們的工作還停留在完成考核指標所設定的工作任務層面，停留在患者登記層面，慢性病防、治、管、教各個環節責任不清，慢病管理的信息不能在醫療機構、疾控機構、基層醫療衛生機構有效流轉，醫防不融合、管理能力不足、管理質量不高的問題非常突出。各級疾控機構沒有全面的、積極主動的介入到慢性病綜合防控，群防群控的機制沒有發揮應有的作用，如何規范的對慢性病患者進行健康管理，如何根據管理的效果提升基本公共衛生服務質量，這些問題沒有專業的機構去監督、去指導，慢性病管理不規范。我們在調研中也發現，一些村醫在對高血壓患者進行隨訪管理時，明知患者血壓居高不降，但也只是在系統中登記了隨訪結果，并沒有對患者落實規范的轉診服務。

（三）慢性病防治管理能力不足，效果不好

各級疾控機構慢性病防治專業人員不到2.5%，遠低于我省慢性病中長期防治規劃中2020年慢性病防治專業人員要達到6%的目標?；鶎俞t療衛生機構慢性病防治人員知識層次、知識結構、專業能力、年齡結構不合理等問題比較突出，人員缺乏和能力不足的問題同時存在。如何去發現慢性病患者、怎樣去指導他們轉診就醫、確診的患者如何去管理、隨訪和各項指標分別代表什么意義，這些重點的內容都沒有得到有效的培訓。醫療機構只是對單個的病人進行治療，群體預防的工作任務沒有人去落實，病人后續的治療、管理跟不上。

（四）宣傳教育力度不夠，公眾對慢性病知曉率和自我管理率偏低

全社會對慢性病危害的嚴重性普遍認識不足，居民健康素養水平不高，對慢性病的知曉率和自我管理率仍然偏低。據調查，我省城鄉居民高血壓知曉率為45.8%，管理率為33.9%，規范管理率僅為7.9%，患者血壓控制率為13%；糖尿病知曉率為43.5%，管理率為22.3%，規范管理率為26.9%，患者血糖控制率為36%。甘肅省城鄉居民六類健康問題素養中，慢性病防治素養低，已經成為甘肅省城鄉居民疾病主要負擔。

（五）政府各部門及有關單位尚未形成合力

各級政府部門及有關單位在慢性病等重大疾病的聯防聯控上尚未真正形成合力。從2004年開始，我國在全國范圍內開展了慢性病危險因素監測工作，出臺了相關的政策措施，逐步加大了對慢性病防治與管理的工作力度。但是，全省大部分地區還未將慢性病防控工作納入政府社會經濟發展規劃，政府主導、部門協作、社會支持、全民參與的慢性病綜合防控工作機制尚未形成。慢病綜合防控示范區建設、全民健康生活方式行動等一些比較好的干預措施覆蓋面不廣，醫防融合的慢病管理模式還有待進一步的健全完善。2017年，省衛生健康委要求全省尚無國家級和省級慢病示范區的市州，到2020年底必須建設一個省級示范區，截至目前，嘉峪關、武威、定西、隴南、臨夏、甘南仍未提交創建申請材料。今年，省衛生健康委設立專項經費支持6個市州創建省級示范區，經費已經下拔，但武威市涼州區、定西市安定區、臨夏州永靖縣至今也未提交創建申報材料。

以上問題，是前進中的挑戰，也是發展中的短板，我們必須高度重視，切實增強政治意識、大局意識和責任意識，采取切實有力的措施，認真研究并逐步加以解決和完善。

三、抓住關鍵環節，全面推進慢性病綜合防控工作落實

2019年是打贏脫貧攻堅戰、實現全面小康的攻堅之年，也是推動健康中國建設、深化醫藥衛生體制改革、建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度的關鍵之年。各地要按照省衛生健康委的統一安排，堅持預防為主、防治結合、中西醫并重的方針，發揮醫療衛生服務體系的整體功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服務，推進疾病治療向健康管理轉變。堅持突出特色創新，促進均衡發展，以整體帶動區域慢性病防治管理水平提升。要重點抓好以下幾個方面的工作。

（一）提高認識，加大慢性病綜合防控工作力度

各級衛生健康行政部門要做好與當地黨委政府的工作匯報，要以慢性病綜合示范區建設為抓手，全面構建健康支持環境，健全完善慢性病綜合防控工作機制。把慢性病防控工作從衛生行業參與轉移到全社會參與、從專家行為轉化為政府行為、從專業行為轉變為群眾行動，將工作重點轉移到農村基層，工作重心由治療轉移到預防為主和防治結合，推動形成以“政府主導，部門協作，社會動員，全民參與”的慢性病綜合防控模式。要按照慢性病綜合防控示范區建設七大類考核指標要求，規范有序推進慢性病綜合示范區建設，強化健康支持環境建設。

（二）加大培訓力度，提升服務能力

近期省衛生健康委印發《甘肅省基層醫療衛生服務能力提升培訓工作實施計劃（2019-2021年）》，要統籌現有項目和資金，全面提升基層醫療衛生機構服務能力，特別是慢性病管理的能力，從根本上解決基層服務能力弱、群眾不信任的問題，實現群眾有地方看病、有合格醫生看病的脫貧攻堅目標。對基層醫療衛生機構的慢病管理人員來講，我們要教會他們如何去發現慢性病患者，對發現的患者要教會他們什么情況下需要進行轉診治療，對已確診的患者要知道怎樣去管理，隨訪中發現的異常情況要懂得去判斷原因。對疾控機構來講，要懂得去分析轄區慢性患者的高危因素，分析出高危因素后要懂得如何有針對性的進行干預；要知道如何去分析基層醫療衛生機構的管理效果，對管控不好的要對基層的工作進行指導。

（三）明確工作職責，構建醫防融合防治模式

各地要以基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務為抓手，以醫療技術水平和管控服務能力為保障，整合機構職能、建立聯動機制，落實慢性病防、治、管、教“四位一體”醫防融合防治模式。基層醫療衛生機構負責做實慢病科普宣講、健康養成推廣、常住人群體檢、高危人群篩查等早期預防工作，提升早期干預能力，并靠實定期回訪、用藥管理、病情監測、并發癥預防等關鍵環節職責；縣級醫療機構優先接收基層醫療機構上轉慢性病患者并給予規范有效醫療救治，及時將病情穩定的患者下轉到基層醫療衛生機構，同時負責做好長期處方管理、重癥患者救治等工作；縣級疾控機構要積極上手慢性病防治與管理，與縣級醫療機構共同組建專家團隊，協同對基層醫療衛生機構慢性病防控工作進行業務指導、技術支持和績效評價；高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙四個質控中心要充分利用甘肅省慢性病管理信息系統，加強對慢性病管理的質量控制，指導基層醫療衛生機構及時上轉療效不佳、病情反復的患者。各方各負其責，互聯互通，形成醫防融合、醫患融合的完整閉環。

（四）突出重點，分步實施

各地、各單位要按照省衛生健康委《關于加強慢性“四病”綜合防治管理的通知》確定的目標和工作職責，制定工作計劃，落實工作任務。2019年要摸清建檔立卡貧困人口慢性“四病”患者底數及防治現狀，以貧困人口慢性“四病”全程管理為突破口，針對一般人群、高危人群和慢性病患者，有針對性施以健康教育、疾病篩查（早診早治）、臨床治療康復等三級防治策略，提供覆蓋生命全周期的慢性病預防、篩查、診斷、治療、康復的全程管理服務。要通過開展健康咨詢、風險評估和干預指導等提高個性化健康干預水平；通過分級診療制度建設、推進家庭醫生簽約服務、加強基本公共衛生均等化服務等不斷提高患者管理水平。然后再將工作重心擴展到老年人的慢性“四病”健康管理、全人群慢性“四病”健康管理，逐步實現對四種慢病的規范管理。在此基礎上，將慢性病綜合防治的范圍擴大到其他慢性病，讓群眾有更多獲得感。

（五）嚴格考核和責任追究制度，確保防控工作起到實效

現階段我們對慢性“四病”綜合防治的目標、工作職責、考核要求等都已經有了明確的要求，省衛生健康要通過建立橫向到邊、縱向到底的考核體系，充分利用考核、通報、問責等手段，確保慢病防控政策真正落地起到實效。各地、各單位要進一步明確責任，要嚴格理清各自職責，注重每一個環節，扎扎實實做好各自工作，全面推進慢性“四病”全程管理，在年底前完成各項工作任務，讓老百姓成為政策的真正受益者。

（六）強化健康教育，加強對慢性病危險因素的管理和干預

健康的金鑰匙永遠掌握在自己手中，各地要以社區和村鎮為基礎，積極以健康教育和健康促進為主要手段，發揮專業機構和專家的指導作用，深入廣泛開展群眾宣傳教育和專業人員培訓工作，倡導健康生活方式，引導群眾嚴格控制不合理膳食、心理失衡等危險因素，倡導適合個體的正確運動方式、控制腰圍、禁煙限酒。營造全社會關注健康、人人對健康負責的氛圍，讓群眾懂得慢性病的危害、了解慢性病防治的基本知識，真正成為自身健康的管理員，提升自我保健的意識。

同志們，慢性病防控是一項長期而艱巨的歷史任務，我們要進一步提高認識，解放思想，發揚開拓創新、勤于奉獻的精神，不斷開創慢性病防治新局面，為保護人民健康做出我們應有的貢獻。